Миелофиброз: формы, причины, симптомы и лечение

Содержание

Миелофиброз

  • Боль в костях
  • Боль в левом подреберье
  • Вздутие живота
  • Дискомфорт при приеме пищи
  • Жжение в глотке
  • Кожный зуд
  • Недомогание
  • Одышка
  • Отек ног
  • Слабость
  • Сонливость
  • Судороги икроножных мышц
  • Увеличение селезенки
  • Усталость

Миелофиброз — излишнее нарастание соединительной ткани в области костного мозга, которое сопровождается исчезновением кроветворной составляющей. Внекостномозговое кроветворение значительно увеличивается. Миелофиброз относится к хроническим заболеваниям с развивающимся характером течения. Параллельно с патологическим процессом могут развиваться другие процессы, такие как костномозговой фиброз или селезеночная миелоидная метаплазия.

Этиология

На данный момент не выявлены причины развития патологии. Выделяют некоторую закономерность у пациентов с первичным миелофиброзом:

  • мутация гена JAK2 у большинства больных;
  • при отсутствии мутации на JAK2 практически у всех пациентов выделяется мутация на ген CALR;
  • от 5 % до 10 % имеют мутацию тромбопоэтинового рецептора MPL.

Заболевание диагностируется у людей зрелого и пожилого возраста от 50 до 70 лет.

У пациентов с идиопатическим миелофиброзом отличают тромбоцитоз или изолированный лейкоцитоз (встречается редко). Данный патологический процесс в области костного мозга может прогрессировать в течение 4 – 7 лет.

Классификация

Заболевание классифицируют на несколько фаз:

  • пролиферативная;
  • фибротически-склеротическая;
  • бластная фаза (течение острого лейкоза).

Миелофиброз имеет 5 форм, которые отличаются в зависимости от признаков:

  • классическая;
  • эритремическая;
  • тромбоцитопеническая;
  • анемическая с ретикулоцитозом;
  • анемическая без ретикулоцитоза.

Выделяют такие разновидности патологии:

  • первичный миелофиброз;
  • вторичный миелофиброз;
  • идиопатический миелофиброз.

Первичная форма имеет две стадии:

  • префибротическую (наблюдается активный рост мегакариоцитов, однако соединительно-тканные волокна в костном мозге отсутствуют);
  • фибротическая стадия (характеризуется выраженным фиброзом и уменьшением количества клеток костного мозга до исчезновения кроветворной ткани, сопровождается спленомегалией (увеличением селезенки) и гепатомегалией (увеличением печени).

Во время течения остеосклероза на перегородках костного мозга откладываются в избыточном количестве минералы, что способствует нарушению активности остеокластов и остеобластов.

Первичная форма возникает без отсутствия провокации чем-либо, идиопатический миелофиброз прогрессирует у человека, который страдает тромбоцитемией или полицитемией.

Опираясь на международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10), миелофиброз имеет код C94.5

Симптоматика

Симптомы миелофиброза могут полностью отсутствовать, если недуг на начальной стадии. Зачастую узнают о проблеме случайно, во время очередного обследования в медицинском учреждении. Однако на более серьезных стадиях могут появляться такие признаки:

  • недомогание;
  • ощущение слабости в теле;
  • постоянная сонливость;
  • чрезмерная усталость;
  • одышка.

Так как во время заболевания происходит увеличение селезенки, клиническую картину могут разбавить и такие симптомы:

  • неприятные ощущения во время еды;
  • вздутие живота;
  • жжение в горле;
  • отечность нижних конечностей в области икр.

Бывают случаи, когда селезенка достигает гигантских размеров, занимая большинство пространства брюшной полости больного. Часто наблюдаются инфаркты селезенки, что сопровождается внезапной пронизывающей болью в левом боку.

Общая симптоматика включает:

  • постоянный изнуряющий зуд (особенно в теплом помещении);
  • признаки подагры;
  • болевые ощущения в костях;
  • появление судорог в области икр.

Дисфункция работы тромбоцитов нередко приводит к капиллярным и желудочно-кишечным кровотечениям.

Диагностика

Характерным признаком патологического состояния выступает анемия. Чтобы диагностировать миелофиброз правильно, квалифицированному специалисту необходимо:

  • провести внешний осмотр пациента;
  • поинтересоваться, какие жалобы присутствуют у больного;
  • изучить историю болезни.

Для установления точного диагноза будет назначено прохождение таких лабораторных исследований:

  • общий анализ крови (наблюдается прогрессирование анемии);
  • мазок периферической крови;
  • пункция костного мозга (из-за наличия фиброза результат анализа должен быть негативным);
  • трепанобиопсия костного мозга (возможность распознать характерные признаки фиброза и других дисфункций системы кроветворения с помощью микроскопа);
  • генетическое исследование (можно выявить патологии хромосом, которые могут спровоцировать миелофиброз);

Дополнительно предписываются следующие методы инструментальной диагностики:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • фиброгастродуоденоскопия (проводится, чтобы исключить варикозное расширение вен пищевода и желудка);
  • рентгенография (затрагиваются органы грудной клетки и трубчатые кости);
  • электрокардиограмма;
  • эхокардиография.

Опираясь на международную прогностическую шкалу доктора, устанавливают уровень риска болезни:

Определить, к какой группе надо отнести больного, помогают такие факторы:

  • уровень лейкоцитов в крови;
  • уровень гемоглобина в крови;
  • количество бластных клеток в крови;
  • симптоматика;
  • возрастная группа.

Пациенты, возраст которых превышает 65 лет, автоматически относятся к высокой группе риска.

Миелофиброз с низкой группой риска можно приостановить в развитии в среднем на 10 лет. При своевременной диагностике заболевания можно назначить оперативное эффективное лечение и избежать появления осложнений.

Лечение

Хронический идиопатический миелофиброз, как и первичный миелофиброз, нуждаются в лечении только тогда, когда у больного присутствуют жалобы на самочувствие. Если их нет, назначаются регулярные консультации клиницистов.

После определения группы риска пациента назначается специальная терапия, которая может включать такие мероприятия:

  • переливание крови;
  • химиотерапия;
  • хирургическое вмешательство;
  • пересадка клеток донора;
  • андрогенное лечение;
  • радиотерапия;
  • биотерапия.

Переливание крови способствует увеличению в организме больного красных кровяных клеток — таким образом можно ликвидировать некоторую симптоматику. Назначается к употреблению фолиевая кислота в случае чрезмерной слабости организма.

Обратившись к химиотерапии, можно ликвидировать незрелые клетки: цитостатики мешают их росту и делению. Возможно уменьшение размеров селезенки и печени.

При спленомегалии рекомендуется хирургическое вмешательство по удалению селезенки. Этот метод не наилучший, так как возможны осложнения: попадание инфекции, появление внезапного кровотечения или образование тромбов. Такой метод используют только в крайних случаях.

Когда собственные клетки костного мозга полностью разрушены, возможно осуществление пересадки донорских клеток. Донором могут выступать брат или сестра, однако и без наличия близких людей возможен подбор подходящего по медицинским показателям кандидата. Клетки вливаются через капельницу внутривенно.

Разрушение эритроцитов приводит к активной выработке мочевой кислоты, которая, в свою очередь, будет провокатором развития подагры. Аллопуринол применяют, чтобы уменьшить количество вырабатываемой мочевой кислоты.

Андрогенная терапия применяется для контролирования процесса анемии. Специалисты предписывают препарат в виде таблеток. Радиотерапия назначается тогда, когда при явной спленомегалии невозможно проведение оперативного вмешательства.

Биологические средства оказывают воздействие на передачу импульсов между онкологическими клетками. Это способствует приостановлению роста опухоли.

Прогноз течения заболевания зависит от стадии. На начальных этапах прогноз благоприятный, на более поздних стадиях — менее положительный.

Миелофиброз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Миелофиброз (идиопатическая миелоидная метаплазия, миелофиброз с миелоидной метаплазией) является хроническим и, как правило, идиопатическим заболеванием, которое характеризуется фиброзом костного мозга, спленомегалией и анемией с наличием незрелых и каплевидных эритроцитов. Для диагноза необходимо исследование костного мозга и исключение других причин, которые могут вызывать вторичный миелофиброз. Обычно проводится поддерживающее лечение.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Пик заболеваемости идиопатическим миелофиброзом приходится на возраст между 50 и 70 годами.

[6], [7], [8]

Причины миелофиброза

Миелофиброз характеризуется фиброзным перерождением костного мозга с потерей гемопоэтических клеток и последующим развитием экстрамедуллярного гемопоэза (преимущественно в печени и селезенке, размеры которых значительно увеличиваются). Данная патология обычно является первичным заболеванием, которое, вероятно, обусловлено неопластической трансформацией мультипотентных стволовых клеток костного мозга – эти стволовые клетки стимулируют фибробласты костного мозга (этот процесс не является частью неопластической трансформации) к повышенному образованию коллагена. Миелофиброз также может возникать вследствие различных гематологических, онкологических и инфекционных заболеваний. Кроме того, миелофиброз может являться осложнением хронического миелолейкоза и встречается у 15-30 % больных с истинной полицитемией и длительным течением заболевания. Большое количество незрелых эритроцитов и гранулоцитов выходят в кровоток (лейкоэритробластоз), что может сопровождаться повышением активности ЛДГ крови. В исходе миелофиброза наступает недостаточность костномозгового кроветворения с развитием анемии и тромбоцитопении. Более редким вариантом этого заболевания является злокачественный или острый миелофиброз, которой харастеризуется более быстрым прогрессированием; возможно, что эта форма заболевания на самом деле является истинным мегакариоцитарным лейкозом.

Состояния, ассоциированы с миелофиброзом

Лейкозы, истинная полицитемия, множественная миелома, лимфомаХоджкина (болезнь Ходжкина), неходжкинские лимфомы, раке метастатическим поражением костного мозга

Рентгеновское или у-излучение, бензол, диоксид тория

Аутоиммунные заболевания (редко)

[9], [10], [11], [12]

Миелофиброз

Общие сведения

Миелофиброз является заболеванием костного мозга. Особенно пораженными являются гемопоэтические стволовые клетки, используемые для производства эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Изменение гемопоэтической функции костного мозга приводит к снижению количества зрелых клеток в крови, особенно эритроцитов. Они определяют типичные признаки заболевания, среди которых основными являются анемия и спленомегалия (увеличение селезенки). Могут возникнуть и другие многочисленные симптомы, а иногда и серьезные осложнения. Часто люди, пораженные миелофиброзом, имеют измененный костный мозг не только по функции, но и по структуре; в частности, костный мозг богат волокнами коллагена, фактически фиброзными.

Сегодня существует множество вариантов лечения миелофиброза. Хотя возможно заменить дефектный костный мозг благодаря пересадке от донора, обычно предпочтительнее выбрать менее инвазивное терапевтическое вмешательство, направленное на облегчение всей симптоматики.

Что такое миелофиброз?

Термин миелофиброз относится к серьезному и сложному заболеванию костного мозга, которое изменяет процесс кроветворения. На самом деле, в крови людей с этим заболеванием количество клеток крови отличается от нормального.

Все это приводит к образованию, вредной, волокнистой ткани вместо той, которая обычно составляет костный мозг. С этой заменой тканей, производительная способность костного мозга еще больше снижается, следовательно, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Миелофиброз — это редкая опухоль крови, относящаяся к так называемым хроническим миелопролиферативным новообразованиям (когда-то называвшимся хроническими миелопролиферативными заболеваниями); полицитемия вера (в основном характеризуется аномальным увеличением эритроцитов) и эссенциальная тромбоцитемия (в основном характеризуется патологическим увеличением числа тромбоцитов) также относятся к этой группе.

Эпидемиология

Миелофиброз является довольно редкой патологией, однако его точная частота неизвестна. Он может повлиять на людей любого возраста, хотя есть больше шансов заболеть в возрасте 50-60 лет.

Он чаще встречается среди белых и ашкеназских евреев.

Причины и факторы риска

Точная причина, ответственная за миелофиброз, еще полностью не выяснена. Участие гена, известного как JAK2, в ДНК гемопоэтических стволовых клеток в настоящее время не вызывает сомнений. Как только эта мутация появляется, она передается всем дочерним клеткам, в частности, эритроцитам, изменяя их функции.

Отсутствие в костном мозге здоровых и эффективных гемопоэтических клеток вызывает образование волокнистой ткани, лишенной какой-либо продуктивной активности.

Ген JAK2 играет фундаментальную роль в росте и делении клеток, особенно стволовых клеток крови. Это объясняет, почему его неисправность оказывает драматическое влияние на кроветворение.

Обнаружение связи между геном JAK2 и миелофиброзом является относительно недавним и все еще имеет некоторые нерешенные вопросы. Согласно данным, собранными исследователями, около половины пациентов имеют мутацию JAK2; эта мутация делает ген JAK2 постоянно активным и изменяет отношения между мутированными и соседними клетками.

Формы миелофиброза

Существует две формы миелофиброза: первичная и вторичная.

  1. Первичный миелофиброз — это форма, которая возникает из-за вышеупомянутой генетической мутации JAK2.
  2. Вторичный миелофиброз, с другой стороны, является осложнением, которое возникает после других патологических состояний, таких как эссенциальная тромбоцитемия и полицитемия вера.

Факторы риска

Хотя точные причины миелофиброза до сих пор не определены, с другой стороны, факторы риска были определены с уверенностью.

  1. Пожилой возраст. Это правда, что миелофиброз может возникнуть в любом возрасте, но в равной степени верно и то, что наиболее пораженными являются люди в возрасте 50-60 лет и старше.
  2. Некоторые заболевания крови. Такие заболевания, как тромбоцитемия и полицитемия, могут вызывать различные осложнения, включая миелофиброз.
  3. Воздействие определенных препаратов и химикатов. Длительный контакт с промышленными продуктами, такими как толуол и бензол, в течение длительного времени может вызвать миелофиброз.
  4. Воздействие радиации. У тех, кто выжил в результате бомб и атомных (ядерных) катастроф, может развиться рак, включая миелофиброз. Кроме того, между 1920 и 1950 годами использование в диагностической медицине радиоактивного контрастного вещества, известного как торотрасто, привело к заболеванию нескольких человек.

Симптомы и осложнения

Миелофиброз протекает очень медленно, с симптомами, которые — от почти незаметных в начале — становятся очевидными и очень изнурительными на поздней стадии.

Прогрессивная продуктивная неспособность костного мозга вызывает анемию (недостаток эритроцитов), иногда лейкопению (недостаток лейкоцитов) и тромбоцитопению (недостаток тромбоцитов), а также ряд признаков, непосредственно связанных с этими патологическими состояниями, а именно:

  • чувство усталости и слабости;
  • одышка;
  • увеличенная селезенка (спленомегалия);
  • увеличенная печень (гепатомегалия);
  • бледность кожи;
  • легкое начало гематом и кровотечений;
  • ночная потливость;
  • лихорадка;
  • рецидивирующие инфекции;
  • боль в костях.

Лейкопения и тромбоцитопения встречаются реже, чем анемия (которая всегда присутствует) и появляются на более поздней стадии заболевания.

Спленомегалия (или увеличенная селезенка) является одним из основных признаков миелофиброза (поражает около 90% пациентов), поэтому появление этого симптома заслуживает особого внимания.

Из-за процесса фиброза, вовлекающего костный мозг, гемопоэтические стволовые клетки мигрируют в поисках альтернативного участка, где могут быть произведены клетки крови (экстрамедуллярный гемопоэз). Первыми участками, достигаемыми этими клетками, являются селезенка и печень. Здесь, клетки крови, однажды произведенные, накапливаются неуклонно, так как они не входят в кровообращение (даже если бы они это сделали, они все равно были бы дефектными клетками). Это патологическое накопление увеличивает вышеупомянутые органы. Это может вызвать различные осложнения, так как это предрасполагает пациента к инфекциям, кровотечениям, легким травматическим разрывам и т. д.

Характерными выражениями спленомегалии являются боль и ощущение полноты ребер в левой части тела. Эти ощущения особенно выражены, когда желудок, кишечник и мочевой пузырь переполнены.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть у пациентов с миелофиброзом, различны; они в значительной степени зависят от сниженных производственных возможностей костного мозга и только в меньшей степени от спленомегалии.

  • Портальная гипертензия. Это повышение давления на уровне воротной вены; вена, которая соединяет селезенку и печень. Это происходит из-за застоя крови внутри селезенки. Помогает усугубить спленомегалию.
  • Хроническая боль. Увеличенная селезенка вызывает постоянную боль.
  • Экстрамедуллярный гемопоэз. Этот процесс все более усиливается и затрагивает другие органы, такие как легкие, лимфатические узлы и спинной мозг. Фактически, даже эти органы получают гемопоэтические стволовые клетки и страдают от повреждений, подобных тем, которые наблюдаются у печени и селезенки.
  • Частое кровотечение. Костный мозг из-за фиброза больше не производит функциональные тромбоциты, которые необходимы для свертывания крови. Кроме того, селезенка и печень удерживают в них клетки крови.
  • Боли в костях и суставах. Фиброзная ткань-заменитель «укрепляет» костный мозг и напоминает клетки, участвующие в воспалительном процессе. Это вызывает длительное болезненное ощущение как в костях, так и в суставах.
  • Подагра. Прогрессирующий миелофиброз может привести к увеличению выработки мочевой кислоты, которая в этих условиях может осаждаться, накапливаться в суставах и вызывать боль.
  • Острый лейкоз. У некоторых людей может развиться форма миелолейкоза, которая является злокачественной опухолью костного мозга.

Диагностика

Для точного установления диагноза миелофиброза необходимо физическое обследование, полный анализ крови и биопсия костного мозга. Кроме того, чтобы понять причины и идентифицировать любые осложнения, также необходимо выполнить генетический тест и некоторые радиологические тесты.

— Физическая экспертиза.

Во время физического осмотра врач просит пациента описать их симптомы. Затем он сначала посещает его, измеряя уровень артериального давления и объем лимфатических узлов и живота. Если селезенка и печень опухшие, их также можно определить при пальпации.

— Анализ крови.

На образце крови, взятом у пациента, выполняется так называемый подсчет клеток крови. Человек с миелофиброзом имеет низкое количество эритроцитов (таким образом, анемия) и аномальный уровень лейкоцитов и тромбоцитов.

— Биопсия костного мозга.

Она состоит из сбора костного мозга и его анализа в лаборатории. Она представляет собой исследование объекта, если вы хотите подтвердить подозрения на миелофиброз, возникшие в результате предыдущих исследований.

Образец извлекается из подвздошной кости (из бедра) с помощью шприца и после местной анестезии.

Процедура длится всего 15-20 минут, и пациент может чувствовать небольшую боль в течение нескольких дней после удаления.

— Генетические испытания и радиология.

Генетические тесты полезны, если врач подозревает первичный миелофиброз, поддерживаемый генетической мутацией JAK2.

Рентгенологические исследования, такие как ядерный магнитный резонанс и рентген, дают дополнительную информацию о патологическом состоянии пациента.

Лечение

Для лечения миелофиброза нужно действовать на корень и заменять неэффективный костный мозг трансплантацией.

Тем не менее, эта терапия имеет высокий риск для пациента, поэтому очень часто используются альтернативные, достаточно эффективные методы лечения, которые направлены на смягчение и облегчение основных симптомов миелофиброза. Терапевтическое предложение, имеющее вышеупомянутые цели, является обширным, и выбор одного лечения, а не другого, зависит от типа миелофиброза и тяжести состояний, в которых находится пациент.

Асимоматическая начальная фаза

Первоначальный миелофиброз является асиноматическим, поэтому диагноз является случайным и обычно ставится после обычного анализа крови. В этих ситуациях пациент не должен проходить какое-либо лечение; единственная забота — проводить периодические проверки для отслеживания развития заболевания.

Лечение анемии

Недостаток эритроцитов является одним из основных и наиболее изнурительных симптомов. Чтобы облегчить анемию, используйте:

  • Периодические переливания крови.
  • Андрогенная терапия. Мужские гормоны способствуют выработке эритроцитов. Однако ее применение зависит от причин миелофиброза и не лишено побочных эффектов (повреждение печени и маскулинизация у женщин).
  • Стимуляторы эритропоэза: стимулируют выработку эритроцитов. Эритропоэтин, например, представляет собой гормон, обычно вырабатываемый почкой, который стимулирует выработку эритроцитов в костном мозге.
  • Талидомид. Связанный с другими лекарственными средствами, такими как леналидомид, он повышает количество эритроцитов и уменьшает спленомегалию.

Лечение спленомегалии

Спленомегалию можно лечить по-разному, в зависимости от тяжести ситуации.

  1. Если она присутствует в легкой стадии, пациент может пройти химиотерапию. Это противоопухолевая терапия, которая уничтожает неэффективные клетки крови, присутствующие в селезенке.
  2. Если спленомегалия тяжелая и химиотерапия не дала результата, решение — хирургическое удаление селезенки.
  3. Наконец, если вмешательство по удалению было невозможно (из-за проблем со здоровьем у пациента), используется другое противораковое лечение — лучевая терапия. Как и химиотерапия, она также действует за счет уменьшения количества неэффективных клеток крови.

Побочные эффекты терапии

  1. Химиотерапия:
    1. уничтожение лейкоцитов;
    2. токсическое воздействие на сердце.
  2. Хирургическая операция:
    1. легкие инфекции;
    2. венозный тромбоз.
  3. Радиотерапия:
    1. воздействие высокоэнергетического излучения;
    2. усталость;
    3. раздражение кожи.

Ингибитор гена jak2

Ингибитор вредного гена JAK2 — это недавно открытый и одобренный препарат, известный как руксолитиниб. Этот тип лечения применяется в случаях первичного миелофиброза, для которого была обнаружена генетическая мутация JAK2.

Трансплантация костного мозга

Под трансплантацией костного мозга мы подразумеваем аллогенную трансплантацию (т. е. от совместимого донора) гемопоэтических стволовых клеток.

Это довольно инвазивная и опасная терапевтическая процедура, настолько, что она применяется только в случае крайней необходимости.

Прогноз

Прогноз, связанный с миелофиброзом, варьируется от пациента к пациенту.

Он положителен для тех, кто осторожно реагирует на заботу. Вместо этого он негативен для тех, кто, к сожалению, не получает заметных терапевтических преимуществ.

В обоих случаях, однако, качество жизни ухудшается, учитывая, что человек с миелофиброзом должен постоянно принимать лекарства и следить за состоянием своего здоровья с помощью периодических обследований.

Миелофиброз ( Агногенная миелоидная метаплазия , Сублейкемический миелоз )

Миелофиброз – это хроническое гематологическое заболевание, характеризующееся опухолевой пролиферацией гемопоэтических стволовых клеток и фиброзом костного мозга. Основные клинические проявления включают симптомы опухолевой интоксикации и анемического синдрома (прогрессирующую слабость, бледность кожи и слизистых оболочек, потерю веса), а также увеличение селезенки (спленомегалию). Диагноз устанавливается на основании молекулярно-генетических исследований, изучения гистологической картины костного мозга. Лечение проводится с помощью химиотерапевтических препаратов. Хирургические методы лечения подразумевают трансплантацию костного мозга и удаление селезенки.

МКБ-10

Общие сведения

Миелофиброз (агногенная миелоидная метаплазия, сублейкемический миелоз) – злокачественное заболевание, при котором происходит постепенное замещение костного мозга опухолевыми стволовыми клетками и разрастающейся соединительной тканью. Впервые эту патологию описал немецкий врач Г. Хойк в 1879 году. А в 1951 году американским гематологом Уильямом Дамешеком миелофиброз был выделен в самостоятельную нозологическую единицу. При неблагоприятном течении миелофиброз способен трансформироваться в более тяжелую болезнь ‒ острый лейкоз. Распространенность миелофиброза составляет от 0,3 до 0,7 случаев на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 70 лет, но встречаются и молодые пациенты. Чаще страдают мужчины.

Причины миелофиброза

Существует первичный и вторичный сублейкемический миелоз. Точная причина первичного миелофиброза до сих пор не установлена. Наибольшей популярностью среди специалистов в области гематологии пользуется теория влияния генетической мутации. У большинства пациентов выявляются мутации гена тирозинкиназы (JAK2V617F), кальретикулина (CALR), тромбопоэтина (MPL), регулирующих экспрессию белков JAK-STAT сигнального пути. Гены локализуются в локусе хромосомы del3p24.

В качестве этиологического фактора изучается действие большой дозы радиоактивного излучения. Также рассматривается роль персистирующих вирусных инфекций (вируса простого герпеса, Эпштейна-Барра, цитомегаловируса), длительного приема оральных контрацептивов, миелосупрессивных лекарственных препаратов, контакта с различными органическими и неорганическими соединениями (бензолом, мышьяком). Вторичный миелофиброз развивается как исход других хронических миелопролиферативных заболеваний – истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, хронического миелолейкоза.

Патогенез

В результате повышенной экспрессии сигнальных белков в одной из стволовых костномозговых клеток запускается активная пролиферация (опухолевая трансформация). Этот процесс сопровождается вторичным воспалением с выделением цитокинов и факторов роста. Факторы роста фибробластов и эндотелия сосудов индуцируют выработку стромальными клетками костного мозга большого количества коллагена и разрастание соединительной ткани (собственно фиброз). Постепенно нормальная ткань костного мозга замещается опухолью и соединительной тканью.

При массивном поражении опухолью костного мозга клетки крови, не достигнув стадии полного созревания, попадают в системный кровоток. Это приводит к образованию очагов экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения, главным образом в печени и селезенке. Распад опухоли ведет к высвобождению мочевой кислоты, которая откладывается в тканях суставов и почечных канальцах.

Симптомы миелофиброза

Длительное время пациент чувствует себя удовлетворительно. Через несколько лет от начала заболевания постепенно появляется опухолевая интоксикация в виде общей слабости, повышения температуры до субфебрильных цифр, потливости, усиливающейся по ночам. У больного снижается аппетит, он стремительно теряет в весе. Присоединяется анемический синдром (бледность кожных покровов, головокружение, учащение сердцебиения). Характерны носовые, десневые кровотечения, геморрагические высыпания на коже. Возникают боли в суставах, кожный зуд, боли в костях.

Пациент ощущает тяжесть и боли в левом подреберье вследствие выраженного увеличения селезенки. На фоне спленомегалии развивается синдром гиперспленизма, который заключается в массивном разрушении клеток крови (в основном эритроцитов) в синусоидах селезенки. В этом случае встречаются признаки гемолиза (желтушность кожи, слизистых оболочек, потемнение мочи).

Редкие симптомы связаны с необычной локализацией очагов экстрамедуллярного кроветворения – в легких (кашель, затруднение дыхания, кровохарканье), желудочно-кишечном тракте (боли в животе, кровавая диарея). При расположении очагов в центральной и периферической нервной системе наблюдаются эпилептические судороги, нарушения чувствительности, слабость движений в конечностях, вплоть до полного паралича.

Осложнения

При миелофиброзе часто образуются тромбы, которые приводят к острому нарушению мозгового кровообращения, инфаркту миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Стойкое снижение уровня лейкоцитов нередко сопряжено с различными инфекциями, приобретающими тяжелое течение. Наиболее неблагоприятным осложнением считается трансформация миелофиброза в миелолейкоз (бластный криз), трудно поддающийся терапии. К нетипичным осложнениям следует отнести патологические переломы из-за деструкции трубчатых костей и портальную гипертензию, причиной которой служит длительная обструкция микротромбами внутрипеченочных вен.

Диагностика

Курацией пациентов с миелофиброзом занимаются врачи-гематологи. При общем осмотре обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов, слизистых (бледность или желтушность), спленомегалия при пальпации и перкуссии селезенки, иногда достигающей гигантских размеров (до лобкового симфиза). Дополнительные методы диагностики включают:

  • Общие лабораторные исследования. В начале заболевания в общем анализе крови выявляется увеличение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, со временем сменяющееся на низкие показатели. Часто в периферической крови присутствуют незрелые формы эритроцитов, лейкоцитов (миелоциты, промиелоциты). В биохимическом анализе крови наблюдаются повышенные концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ионизированного кальция. Отмечаются изменения коагулограммы – ускорение свертывания крови, уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени, торможение процессов фибринолиза. В анализе мочи обнаруживаются уробилин, гемоглобин, ураты (соли мочевой кислоты).
  • Исследование костного мозга. Образец костного мозга получают с помощью трепанобиопсии. Гистологическая картина зависит от фазы заболевания. Для ранней (префибротической фазы) характерны гиперплазия всех ростков кроветворения (гранулоцитарного, мегакариоцитарного, эритроидного) с незрелостью клеток. В позднюю (фибротическую) фазу определяется большое количество коллагеновых и ретикулярных волокон (фиброз), замещающих гемопоэтическую ткань, выраженная клеточная атипия. Высокий уровень бластных клеток (более 20%) свидетельствует о трансформации миелофиброза в острый лейкоз.
  • Молекулярно-генетические тесты. Диагностика мутации генов JAK2V617F, CALR, MPL осуществляется методом FISH. Для идентификации аллельной нагрузки мутации проводится полимеразная цепная реакция real-time. Также выполняется HLA-типирование для решения вопроса о возможности трансплантации костного мозга.
  • Цитогенетические и цитохимические анализы. При цитогенетическом исследовании (кариотипировании) клеток костного мозга находят аномалии 1, 3, 6 хромосом (транслокация, трисомия, комплексные нарушения). При анализе химического состава (цитохимии) нейтрофилов активность щелочной фосфатазы оказывается в 3 раза выше нормы.

Для достоверной постановки диагноза гематологическим сообществом разработаны специальные критерии. Большие критерии включают повышенную клеточность костного мозга с ретикулярным и коллагеновым фиброзом, наличие мутаций генов JAK2V617F, MPL, CALR. К малым критериям относятся анемия, спленомегалия, лейкоэритробластоз (присутствие в крови незрелых форм лейкоцитов, эритроцитов), а также повышение лактатдегидрогеназы. Диагноз считается подтвержденным, если имеются 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия.

Миелофиброз следует дифференцировать в первую очередь с гематологическими заболеваниями, такими как аутоиммунные гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы, лимфомы). Сочетание спленомегалии с симптомами интоксикации (слабостью, субфебрилитетом, ночной потливостью) требует исключения туберкулеза, подострого инфекционного эндокардита.

Лечение миелофиброза

После постановки диагноза пациент должен быть госпитализирован в гематологический стационар. Для принятия решения о выборе тактики лечения необходимо определить степень риска, а именно – вероятность бластной трансформации и ориентировочную продолжительность жизни. С этой целью была создана «Международная шкала оценки риска и прогноза» (DIPSS). Она учитывает возраст пациента, количество форменных элементов крови, выраженность симптомов опухолевой интоксикации. Каждый признак соответствует одному баллу. Различают низкий, первый и второй промежуточный, высокий риски, при которых проводится дифференцированная терапия:

  • Медикаментозное лечение. При низком и 1-м промежуточном риске применяют глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), эритропоэтин, альфа-интерферон. При выраженной кахексии используют анаболические стероиды (ретаболил). В ряде случаев прибегают к переливанию компонентов крови (плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата).
  • Хирургические методы. Для пациентов со 2-м промежуточным и высоким риском терапией выбора является трансплантация костного мозга. Данная операция позволяет добиться полной ремиссии заболевания. При значительном увеличении селезенки, вызывающем компрессию соседних органов с портальной гипертензией, показано ее удаление (спленэктомия).
  • Таргетная терапия. При невозможности выполнения ТКМ назначается таргетная (прицельная) патогенетическая терапия ингибиторами JAK-киназы, которые действуют на ключевое звено патогенеза (внутриклеточный сигнальный путь). На сегодняшний день в Российской Федерации зарегистрирован только один препарат из этой группы – руксолитиниб.
  • Химиотерапия. При миелофиброзе также проводится химиотерапия цитостатиками (гидроксимочевиной, меркаптопурином, цитарабином), гамма-облучение очагов экстрамедуллярного гемопоэза. При бластной трансформации переходят к стандартному химиотерапевтическому протоколу острых лейкозов.

Прогноз и профилактика

Миелофиброз – это тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом. С момента постановки диагноза средняя продолжительность жизни составляет около 5 лет. При манифестации в более молодом возрасте миелофиброз имеет менее агрессивное течение, что сопряжено с лучшим ответом на терапию и большей выживаемостью больных. Эффективных методов профилактики не разработано ввиду неизвестности этиологического фактора. Предупреждение развития вторичного миелофиброза заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, на фоне которых он возникает – истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии.

Миелофиброз

Тяжелое заболевание костного мозга, проявляется нарушением кроветворения. В результате происходит обширное рубцевание тканей костного мозга. Это редкий тип хронического лейкоза – опухоли, которая поражает кроветворные ткани в организме. В большинстве случаев миелофиброз имеет тенденцию к прогрессированию и приводит к значительному ухудшению состояния здоровья, в частности – к тяжелой анемии, хронической усталости, увеличению размеров селезенки.

Фактическая причина миелофиброза – развитие генетической мутации в стволовых клетках крови. По мере того как мутированные стволовые клетки крови размножаются и делятся, они передают мутацию новым клеткам. В конечном счете мутированные клетки начинают оказывать серьезное влияние на формирование крови: значительно снижается число эритроцитов, что вызывает анемию, и переизбыток лейкоцитов. В процессе развития заболевания у пациента рубцуется губчатый слой костного мозга.

Точная причина генных мутаций стволовых клеток крови наукой не установлена. У людей с миелофиброзом было выявлено несколько специфических генных мутаций, наиболее распространенным из них является ген Janus kinase 2 (JAK2).

Заболевание часто не имеет выраженных причин, однако известно, что определенные факторы увеличивают риск:

Возраст. Миелофиброз может поражать любого, но чаще всего он диагностируется у людей старше 50 лет;

Наличие другого заболевания клеток крови. У небольшой части людей с миелофиброзом заболевание развивается как осложнение эссенциальной тромбоцитемии или полицитемии;

Воздействие определенных химических веществ, в частности промышленных химикатов, таких как толуол и бензол;

Воздействие радиации. Люди, пережившие атомные бомбардировки или получившие радиоактивный контрастный материал торотраст, использовавшийся до 1950-х годов, имеют более высокий риск развития мутации стволовых клеток крови.

Боли в животе. Сильно увеличенная селезенка может вызывать боль в животе и спине.

Клеточный рост в других областях вашего тела. Образование клеток крови вне костного мозга может стимулировать рост опухолей в других областях тела. Эти опухоли могут вызывать такие проблемы, как кровотечение в желудочно-кишечной системе, кашель или кровохарканье, сдавление спинного мозга или судороги.

Осложнения кровотечения. По мере прогрессирования заболевания количество тромбоцитов падает ниже нормы (тромбоцитопения), функция тромбоцитов нарушается, это приводит к частым кровотечениям.

Боли в костях и суставах. Миелофиброз может привести к уплотнению костного мозга и воспалению соединительной ткани вокруг костей, что вызывает боль в костях и суставах.

Острый лейкоз. У некоторых людей с миелофиброзом в конечном итоге развивается острый миелогенный лейкоз.

На самых ранних стадиях симптомы чаще отсутствуют, но мере прогрессирования заболевания, признаки и симптомы могут включать в себя:

чувство усталости, слабости или одышки, как правило, из-за анемии;

боль или чувство распирания под ребрами с левой стороны из-за увеличенной селезенки;

легко появляющиеся синяки;

чрезмерное потоотделение во время сна;

Когда следует обратиться к врачу?

В плановом порядке, если у вас есть какие-либо постоянные симптомы из перечисленных выше.

В экстренном порядке, если вы почувствовали резкое ухудшение состояния здоровья, симптомы заболевания костного мозга усиливаются, сопровождаются повышением температуры или сильными кровотечениями.

Физикальный осмотр, включающий проверку жизненно важных функций, таких как пульс и артериальное давление, а также проверку лимфатических узлов, селезенки и живота.

Анализы крови. При миелофиброзе общий анализ крови обычно показывает аномально низкий уровень эритроцитов – признак анемии. Количество лейкоцитов и тромбоцитов также обычно выходит за рамки нормы: часто уровень лейкоцитов выше, чем обычно, а число тромбоцитов может быть выше или ниже нормы.

Рентгенологическое исследование и/или МРТ.

Биопсия и аспирация костного мозга. При биопсии костного мозга иглой забирают часть костного мозга из бедренной кости. Во время той же процедуры иглу другого типа можно использовать для забора пробы жидкой части костного мозга. Образцы исследуются в лаборатории, чтобы определить количество и типы найденных клеток.

Генетический анализ. Образец крови или костного мозга может быть проанализирован в лаборатории на генные мутации в клетках крови, связаных с миелофиброзом.

В некоторых случаях, когда заболевание протекает в легкой форме, без признаков анемии, увеличения селезенки или других осложнений, лечение обычно не требуется. В этом случае пациенту показаны регулярные осмотры и обследования, с помощью которых врач сможет отслеживать течение заболевания.

Лечение генетической мутации. Исследователи работают над созданием лекарств, нацеленных на предотвращение мутации гена JAK2. Пока не ясно, могут ли эти препараты помочь людям с миелофиброзом жить дольше, но предварительные результаты клинических испытаний обещают положительную динамику.

Переливания крови. Периодические переливания крови могут увеличить количество эритроцитов и ослабить симптомы анемии, такие как усталость и слабость.

Андрогенная терапия. Прием синтетической версии мужского гормона андрогена может способствовать выработке эритроцитов. Данный вид терапии имеет риски, такие как повреждение печени и маскулинизирующий эффект у женщин.

Лечение увеличенной селезенки

Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты могут уменьшить размер увеличенной селезенки и уменьшить болевой синдром.

Лучевая терапия. Помогает уменьшить размер селезенки, когда хирургическое вмешательство невозможно.

Хирургическое удаление селезенки (спленэктомия). Если увеличение селезенки причиняет боль и начинает вызывать осложнения, рекомендуется хирургическое вмешательство. Риски операции включают инфекцию, чрезмерное кровотечение и образование сгустков крови, что может привести к инсульту или легочной эмболии. После процедуры у некоторых людей наблюдается увеличение печени и ненормальное увеличение количества тромбоцитов.

Таргетная лекарственная терапия.

Пересадка стволовых клеток

Трансплантация стволовых клеток от подходящего донора является единственным методом лечения, способным излечить миелофиброз, но с высоким риском развития побочных эффектов. Этот метод лечения имеет специфические ограничения, подходит не всем пациентам, а также не отменяет химиотерапии и лучевой терапии.

В особо тяжелых случаях пациенту требуется специализированная медицинская помощь, которая направлена на облегчение боли и других симптомов серьезного заболевания. Эта помощь предоставляется командой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов. Специалисты по паллиативному уходу работают с пациентом и его семьей, чтобы обеспечить дополнительную поддержку.

Адаптация и поддержка

Жизнь с миелофиброзом может включать в себя преодоление боли, дискомфорта и побочных эффектов длительного лечения. Следующие шаги могут помочь облегчить задачу и заставить вас чувствовать себя более комфортно и заботиться о своем здоровье:

Полностью изучите всю информацию о вашем заболевании. Миелофиброз – довольно редкое заболевание. Чтобы найти точную и достоверную информацию, попросите своего врача направить вас к соответствующим источникам информации.

Заручитесь поддержкой близких и родных. Вы также можете присоединиться к группе поддержки – она может быть источником полезной информации, практических советов и поддержки.

Изучите все способы борьбы с болезнью. Вам могут быть назначены частые консультации и регулярные обследования, что очень сильно изматывает. Попробуйте найти некоторые виды деятельности, которые помогут вам поддерживать свой внутренний ресурс, будь то йога, физические упражнения, социальные мероприятия или более гибкий график работы.

Что вы можете сделать, чтобы подготовиться к первому приему у врача?

Помните об ограничениях перед консультацией. Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то делать заранее.

Запишите все замеченные вами симптомы, включая те, что возможно и не относятся к основной проблеме.

Запишите всю ключевую информацию о себе, включая перенесенные недавно стрессы или изменения в образе жизни.

Составьте список всех препаратов, витаминов и пищевых добавок, которые вы принимаете.

Возьмите с собой на прием близкого вам человека.

Составьте список вопросов, которые вы хотите задать врачу.

Миелофиброз: причины, симптомы, диагностика и лечение

Миелофиброз — это заболевание костного мозга, характеризующиеся тем, что этот орган, продуцирующий клетки крови, постепенно замещается соединительной тканью.

Кроветворная ткань костного мозга при миелофиброзе претерпевает изменения похожие на процесс рубцевания кожи после ранения. Тем не менее «рубцевание» при миелофиброзе не является доброкачественным, в итоге оно приводит к проблемам, связанных с сокращением количества клеточных элементов крови. Состояние многих пациентов долгие годы остается стабильным при нормальном уровне гемоглобина. У некоторых больных заболевание протекает менее доброкачественно, характеризуется неуклонным ухудшением состояния здоровья. Средняя продолжительность жизни от момента установления диагноза составляет 5 лет, немало пациентов живут немного дольше.

Первичный и вторичный миелофиброз

Миелофиброз может быть первичным или вторичным. Если заболевание развивается само по себе (de novo), то есть, отсутствует причинный фактор, то оно называется первичным миелофиброзом. Если причина установлена, например, разрастание соединительной ткани в костном мозге происходит на фоне какой-либо другой болезни, то это — вторичный миелофиброз.

Это рак или нет?

Миелофиброз — это «рубцевание» костного мозга, влияющее на выработку клеток крови

Хотя миелофиброз имеет много общего с раком крови, тем не менее врачи его называют «миелопролиферативной неоплазией». С целью упрощения понимания слова «неоплазия», его можно обозначить как «опухоль или новый рост». Известно, что опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными. Безусловно, миелофиброз нельзя рассматривать как доброкачественный процесс, однако ему и не присущи некоторые характеристики, которые, как считают многие, должны быть обязательными, если подразумевается рак.

Важно понять, что миелофиброз — это неуклонно прогрессирующий процесс, и в настоящее время нет лекарственной терапии, позволяющей полностью избавить пациента от заболевания. Миелофиброз отличается чрезвычайно вариабельным течением — легкие формы заболевания на протяжении долгого времени никак себя не проявляют, качество жизни практически не страдает, в свою очередь, тяжелые формы быстро прогрессируют, довольно часто переходят в острый лейкоз, что значительно сокращает продолжительность жизни.

Помимо первичного и вторичного, существуют и другие варианты классификации миелофиброза. Они учитывают определенные клинические данные, полученные при первичной диагностике, которые позволяют сгруппировать случаи этого заболевания в отдельные категории риска. Это помогает врачам прогнозировать дальнейшее течение миелофиброза, определиться с оптимальным вариантом лечения.

Заболеваемость и распространенность

Ежегодно на 100.000 населения регистрируется один случай миелофиброза; распространенность 6,36 на 100 тыс. населения. Заболеваемость одинаково распределена среди мужчин и женщин. Встречаются во всех возрастных категориях, он чаще диагностируется у людей старше 60 лет.

Причины

Многие пациенты с полицитемией вера, эссенциальной тромбоцитемией или миелофиброзом имеют мутацию JAK2V617F

Не совсем понятна причина чрезмерного образования соединительной ткани при миелофиброзе, хотя определены клетки костного мозга и гены, участвующие в этом процессе. С патологией связывают несколько генетических и хромосомных аномалий, в том числе так называемую «миссенс-мутацию JAK2 V617F». Это точечная мутация, в результате которой измененный кодон начинает кодировать другую аминокислоту. Присутствие данной мутации не означает, что у ее носителя обязательно возникнет первичный миелофиброз.

Причина появления таких мутаций неизвестна — не удаётся при первичном миелофиброзе установить специфическое воздействие или фактор риска, приводящие к возникновению заболевания.

Помимо рака крови, вторичный миелофиброз часто встречается при незлокачественных заболеваниях костного мозга (миелопролиферативных неоплазиях) — полицитемии вера и эссенциальной тромбоцитемии. А также вторичный миелофиброз может возникнуть при химическом воздействии (цитостатики, бензол), в результате воздействия ионизирующего облучения, инфекции (туберкулез) или при нарушении кровоснабжения костного мозга.

Симптомы

На момент постановки диагноза у многих пациентов нет признаков заболевания, довольно часто миелофиброз начинают подозревать при выявлении снижения количества форменных элементов крови. К основным симптомам заболевания относят:

  • Быстро наступающая усталость.
  • Необъяснимая потеря веса.
  • Ночной профузный пот.
  • Необъяснимый подъем температуры.
  • Одышка при физической активности.
  • Дискомфорт в левом подреберье (из-за увеличенной селезенки).

Порой единственным симптомом, указывающим на миелофиброз, может быть постоянная усталость, не зависящая от времени потраченного на отдых. Вовлечение тромбоцитарного ростка в процесс может сопровождаться кровотечением и проблемами, связанными с образованием сгустков крови в сосудах.

Чувство дискомфорта в брюшной полости или тяжести могут быть связаны с образованием экстрамедуллярных (вне костного мозга) очагов гемопоэза (процесса появления и созревание лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов):

  • Обычно производство клеток крови переносится в костный мозг сразу же после рождения. Внутриутробно основными местами продукции клеток крови являются селезенка, печень и лимфатические узлы — эти участки вне костного мозга гемопоэза называют экстрамедуллярными.
  • Обычно у взрослых единственным местом образования форменных элементов крови является костный мозг. При некоторых лейкозах и заболеваниях крови производство клеток возвращается к вышеописанному «внутриутробному» варианту. При миелофиброзе часто всего селезенка и печень становятся основными источниками клеток крови.

Обычно осложнения миелофиброза возникают при выраженной интрамедуллярной (костный мозг) и экстрамедуллярной недостаточности кроветворения. У 20% пациентов развивается острый миелоидный лейкоз.

Диагностика

Постановка диагноза миелофиброза невозможна без выполнения определенного набора медицинских исследований:

  • Развернутого клинического анализа крови.
  • Биохимии крови.
  • Методов рентгенологического исследования.
  • Магнитно-резонансной томографии.
  • Исследования костного мозга.
  • Генетических тестов.

Генетические тесты позволяют выявить определенный генные мутации (таких как JAK2, CALR или MPL), которые очень часто встречаются при миелофиброзе.

Лечение

На данный момент не существует метода лекарственной терапии, который позволил бы полностью избавиться от болезни. Облегчить проявления заболевания, сократить размеры увеличенной селезенки и повысить количество клеток крови — основные задачи, которые ставятся при лечении миелофиброза, такой подход позволяет снизить риск возникновения осложнений.

Лечение миелофиброза предусматривает использование нескольких утвержденных лекарственных средств, но многие новые препараты проходят апробацию в клинических исследованиях. Какой вариант лекарственной терапии будет применяться в конкретном случае во многом зависит от возраста и общего состояния пациента, наличия той или иной симптоматики, а также ряда факторов, которые определяют дальнейшее поведение заболевания.

Для пациентов с низким риском и при отсутствии симптоматики приемлем вариант динамического наблюдения. При высоком риске часто рассматривается вариант пересадки стволовых донорских клеток. Однако небольшое количество пациентов являются кандидатами на проведение этой процедуры. В большинстве случаев используется традиционная лекарственная терапия миелофиброза или пациентам предлагается участвовать в клинических исследованиях.

Jakafi (руксолитиниб) в 2011 году был одобрен для лечения миелофиброза

В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило использование руксолитиниба (Jakafi) при лечении миелофиброза среднего и высокого риска, включая первичный миелофиброз, пост-полицитемический и пост-тромбоцитемический миелофиброз.

Другие методы лечения, которые позволяют контролировать симптомы болезни, включают химиотерапию, удаление селезенки (спленэктомию) и низкодозная лучевую терапию на селезенку. Переливание крови используют, чтобы облегчить симптоматику анемии, а пациентам, у которых есть трансфузионно-зависимая анемия, назначают препараты, стимулирующие костный мозг лекарства, такие как эритропоэтин, андрогены (например, даназол), а также иммуномодуляторы (например, леналидомид).

Прогноз

Средняя продолжительность жизни составляет 5 лет мес, но может широко варьировать; много пациентов после подтверждения диагноза живут с миелофиброзом намного дольше, у других выживаемость не превышает 3 года. Около 60 процентов пациентов с первичным (идиопатическим) миелофиброзом живут 5 лет. Тем не менее существует значительная группа пациентов, у которых она превышает 10 лет.

К благоприятным прогностическим факторам относят: содержание гемоглобина в крови превышающее 10 г/дл, количество тромбоцитов более 100 тысяч Ед/мкл. Размер селезенки и пол, как показали исследования, не оказывают какого-либо существенного влияния на выживаемость.

На данный момент выживаемость при первичном миелофиброзом в большей степени предопределяется клинической картиной, которая наблюдается в самом начале заболевания, и в меньшей степени зависит от применения того или иного вида терапии; однако, это может изменяться по мере появления новых терапевтических подходов.

МИЕЛОФИБРОЗ

Слабость, недомогание, бессоница

Увеличение в размерах живота, снижение масса тела, ночная потливость

Кожный зуд, лихорадка

Фиброз вытесняет очаги образования клеток крови в костном мозге

Миелофиброз (ГФФ, в международной литературе – HPP) , – опухолевое заболевание, в результате которого происходит поражение главного элемента кроветворной системы — стволовой клетки. Происходит это потому, что в стволовой клетке нарушается программа, согласно которой клетка осуществляет свои функции. Программа хранится внутри каждой клетки и записана в хромосомах, которые состоят из генов. Известно, что поломки (мутации) внутри хромосом и генов, являются причиной развития многих форм опухолей, в том числе и миелофиброза. При этом измененные клетки крови значительно отличаются по форме и свойствам от нормы. Их количество увеличивается, они способствуют развитию фиброза в костном мозге.

Избыток клеток перемещается в печень и селезенку, в связи с чем эти органы увеличиваются в размерах. Кроме того, опухолевые клетки выделяют большое количество биологически активных веществ. Они способствуют появлению слабости, быстрой утомляемости, кожного зуда, потливости, повышению температуры и многих других симптомов.

Мутации в генах являются причиной развития миелофиброза. Исследование крови или костного мозга на наличие этих мутаций проводится при первом обращении больного и подтверждает диагноз миелофиброза. Какие факторы приводят к этим поломкам, например, курение, употребление алкоголя, наследственные факторы или может быть облучение, остается не известным. В 7-8% могут наблюдаться семейные случаи миелопролиферативных заболеваний (2 более случая в семье). В некоторых случаях может наблюдаться генетическая предрасположенность к миелопролиферативным заболеваниям.

У многих пациентов незначительные симптомы заболевания наблюдаются задолго до установления диагноза. Вначале пациентов беспокоят симптомы общего характера, такие как слабость, быстрая утомляемость. По мере прогрессирования заболевания состояние больного может существенно ухудшаться; поэтому в любом случае необходимо обратиться к врачу.

Общие симптомы заболевания — слабость, быстрая утомляемость, кожный зуд, повышение температуры, потливость, похудание.

Увеличение селезенки (Спленомегалия) и печени (гепатомегалия) — может проявляться болью, дискомфортом в левом и правом подреберье, может быть причиной чувства быстрого насыщения съеденной пищей. Селезенка – это один из органов иммунной системы. Когда в костном мозге развивается фиброз и формируется “рубец”, опухолевые клетки крови начинают вырабатываться в селезенке и печени, из-за чего они увеличиваются в размерах.

Анемия — состояние, при котором наблюдается снижение уровня гемоглобина в крови. Пациенты, страдающие анемией, обычно испытывают постоянное чувство усталости и отсутствия энергии. Проявления анемии различаются в зависимости от ее степени тяжести. Например, при легкой анемии больные могут чувствовать себя хорошо или испытывать только легкую слабость. При анемии средней тяжести почти все больные ощущают слабость, которая также может сопровождаться учащенным сердцебиением, затруднением дыхания и бледностью. При этом проявления слабости могут быть различными, как, например, усталость при физической нагрузке или даже без нее, сонливость, затруднения в самых простых видах деятельности (приготовление пищи, принятие душа), отсутствие интереса к чему-либо, потеря аппетита. В случае тяжелой анемии почти все больные выглядят бледными и испытывают сильное чувство усталости, страдают от одышки. Поскольку при тяжелой анемии уменьшается поступление крови в сердце, у пожилых пациентов более вероятно появление сердечно-сосудистых симптомов, в том числе болей за грудиной (стенокардия или «грудная жаба»).

Тромбоцитопения — состояние, при котором наблюдается снижение уровня тромбоцитов в крови. Больные, страдающие тромбоцитопенией, обладают повышенной склонностью к образованию синяков и кровотечениям, возникающим даже при незначительных ударах или царапинах, нередко появляются носовые кровотечения и кровоточивость десен.

Лейкопения — низкое количество лейкоцитов в крови снижает сопротивляемость организма к бактериальной инфекции, поэтому больные с нейтропенией часто болеют инфекциями дыхательных путей (кашель, затруднение дыхания, боль в горле, насморк, повышение температуры тела), мочевыводящих путей (болезненное, учащенное мочеиспускание), у них нередко возникают кожные инфекции.

Тромбоцитоз — увеличение количества тромбоцитов выше нормы. У пациентов с миелофиброзом может наблюдаться как снижение уровня тромбоцитов, так и увеличение. Это может быть одной из причин увеличения вязкости крови и приводить к развитию тромбозов. При повреждении кровеносного сосуда клетки крови (тромбоциты, лейкоциты) формируют сгусток и препятствуют кровотечению. Так происходит в норме. Но при миелофиброзе из-за нарушения свойств клеток крови может происходить спонтанное образование сгустков в сосудах без нарушения их целостности.

Тромбоз может возникать как венах, так и в артериях. При появлении тромбоза у пациента может наблюдаться отечность, болезненность руки или ноги, боль за грудиной, внезапная одышка. Образование тромба в артерии головного мозга может вызвать инсульт, в сердце — инфаркт, в сосудах легких — тромбоэмболию легочной артерии. Так как при миелофиброзе может нарушаться образование «нормальных» сгустков, то у некоторых пациентов может возникать носовое, маточное кровотечение или кровоточивость при незначительных травмах. Эти состояния могут быть опасны для жизни и требуют экстренного обращения за медицинской помощью

Советы пациентам с миелофиброзом

Миелофиброз — это не приговор, течение этого заболевания может быть многолетним. Врач оценивает каждый случай и рекомендует наилучшее лечение, но при этом существенная роль при принятии решения о выборе лечения принадлежит Вам. В зависимости от стадии и формы заболевания врач может назначить Вам наблюдение, наилучшую лекарственную терапию или трансплантацию костного мозга. Трансплантация костного мозга от совместимого донора – единственный метод полного излечения от миелофиброза. Если Ваш возраст меньше 65 лет и у Вас нет тяжелых сопутствующих заболеваний, обсудите с врачом вопрос о возможности пересадки костного мозга. Попросите направить Вас или Ваших братьев или сестер на HLA (тканевое) типирование.

Этот анализ (кровь из вены ) позволит определить, подходит ли Вам в качестве донора костного мозга член Вашей семьи. Совместимый донор может быть найден не только среди родственников, но и в Международном регистре доноров костного мозга. В случае, если Вам не подходит этот метод лечения, то врач назначит наилучшую доступную терапию. Это позволит улучшить качество жизни и контролировать заболевание.

Автор: Барабанщикова Мария Владимировна, к.м.н., врач-гематолог поликлини- ческого отделения с дневным стационарном НИИДГОИТ им. Р. М. Горбачевой, ФГБУ ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им. И. П. Павлова

Клинические формы заболевания и факторы риска

Первичный миелофиброз возникает без предшествующего другого миело-пролиферативного заболевания. При развернутой (фибротической) форме наблюдается 2 или 3 степень фиброза в костном мозге, спленомегалия, бласты в крови, лейкоцитоз, анемия или тромбоцитопения. Другие формы миелофиброза возникают как результат заболеваний из группы миелопролиферативных – истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии. Диагностика и лечение этих форм заболевания не отличаются от первичного миелофиброза.

Миелофиброз может протекать по-разному. У некоторых пациентов болезнь длительно существует в хронической форме и не требует терапии, у других – прогрессирует в течение 1-2 лет. Существует ряд неблагоприятных признаков заболевания, которые говорят о том, что опухоль будет вести себя более агрессивно и риск осложнений значительно выше. К таким признакам относятся:

  • Общие симптомы (повышение температуры, снижение массы тела, потливость)
  • Уровень лейкоцитов 25х 109/л и более;
  • Анемия, гемоглобин менее 100 г/л;
  • Бласты в периферической крови;
  • Возраст 65 лет и старше;
  • Уровень тромбоцитов менее 100 х 109/л;
  • Необходимость в переливаниях крови;
  • Неблагоприятные цитогенетические поломки;

На основании суммы этих неблагоприятных факторов определяется группа риска прогрессирования заболевания. Выделяют 4 группы: низкого, промежуточного-1, промежуточного-2 и высокого риска. Определение группы риска помогает доктору выбрать правильное лечение.

Выполнение нескольких медицинских тестов является обязательными, если у пациента предполагается диагноз миелофиброз. Если не сделать самые важные из них, диагноз может быть поставлен неправильно, а последующее лечение — даже навредить больному. При первом осмотре доктор спросит вас о перенесенных ранее заболеваниях. Особенно важными является информация о наличии артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушении обмена липидов, диабете, курении, ранее происходивших тромбозов, кровотечений, потребности в переливаниях крови, наличии опухолевых заболеваний у ваших родственников. Важно сообщить вашему доктору снижался ли у Вас вес, есть ли у Вас потливость, повышение температуры. При осмотре важным является обнаружение увеличенной селезенки и определение её размеров в сантиметрах ниже ребра и печени.

Клинический анализ крови — исследование, которое позволяет определить количество тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина. Необходимо изучить, есть ли в анализе молодые формы лейкоцитов (миелоциты, метамиелоциты)и бласты, что характерно для миелофиброза. Вашим врачом может быть назначен биохимический анализ крови. Показатели этого анализа позволят оценить функцию внутренних органов (печень, почки), дефицит важных веществ для кроветворения и обмен железа. У пациентов, получающих много переливаний крови, в организме есть избыток железа, которое может быть токсичным для печени и сердца. В некоторых случаях такие состояния требуют назначения препаратов, связывающих и выводящих избыток железа.

Биопсия костного мозга — позволяет определить уровень бластов в костном мозге. Уровень бластов 20% и более означает, что произошло прогрессирование в последнюю стадию миелофиброза – острый миелобластный лейкоз.

Трепанобиопсия костного мозга является одним из основных методов, подтверждающих диагноз миелофиброз. Врач-гистолог исследует под микроскопом полученный в результате трепанобиопсии костный мозг. Он изучает количество, форму и расположение кроветворных клеток костного мозга и определяет степень разрастания фиброза. При наличии характерной картины костного мозга диагноз миелофиброза подтверждается. Сама по себе процедура получения костного мозга для исследования называется трепанобиопсией. Процедура неприятна, но занимает всего несколько минут, для ее проведения не требуется госпитализация. Во время процедуры врач также сначала производит тонкой иглой обезболивание, а затем вводит иглу большего размера, с просветом, для получения узкого (несколько миллиметров в диаметре) столбика костного материала для биопсии. При введении этой иглы в кость пациент обычно испытывает только притупленное давление. Когда врач отсоединяет костный материал и вынимает его, пациент испытывает ощущение подергивания. Процедура может быть болезненной в момент забора костного мозга, но подавляющее число пациентов переносит это без каких-либо проблем. Если Вас беспокоит это исследование, по назначению доктора Вы можете предварительно принять обезболивающий или успокаивающий препарат. После того как взятие пробы костного мозга завершено, пациента обычно отпускают домой. В целях безопасности при возвращении домой пациента должен кто-либо сопровождать, при этом пациенту при возвращении с исследования запрещается самостоятельно вести машину.

Исследование на наличие гена BCR-ABL1 позволяет исключить другое заболевание крови (хронический миелолейкоз) с очень похоже картиной крови и костного мозга. Для пациентов с хроническим миелолейкозом применяется принципиально другое лечение, поэтому данное исследование является важным.

Цитогенетическое исследование костного мозга помогает выявить неблагоприятные хромосомные поломки.

Молекулярно-генетическое исследование на наличие мутаций JAK2, CALR, MPL. Положительный результат по одному из этих генов подтверждает диагноз «миелофиброз».

Где в России занимаются диагностикой и лечением можно прочитать в разделе КОНТАКТЫ

Источники:
http://ilive.com.ua/health/mielofibroz-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_110141i15942.html
http://tvojajbolit.ru/gematologiya/mielofibroz/
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/hematologic/myelofibrosis
http://navigator.mosgorzdrav.ru/diseases/onkologiya/mielofibroz/
http://diagnozlab.com/analysis/mielofibroz.html
http://mf.rare-diseases.ru/
http://liqmed.ru/disease/narushenie-tolerantnosti-k-glyukoze/

Ссылка на основную публикацию